<혈액투석 도관 및 혈관 관리> * 용도 - 급, 만성 신부전 환자 응급 투석시 - 동정맥 통로가 성숙하는 동안 - 영구적 혈관통로 형성이 어려운 환자의 영구적인 혈관통로 - 혈장교환술을 시행하는 환자 - CRRT환자 - 복막염으로 인해 일시적 혈액투석 치료가 필요한 환자 ​ * 도관삽입 관련 합병증 - 동맥천자, 기흉, 혈흉, 공기색전증, 종격출혈, 심장막눌림증, 팔신경손상 등이 있다. - 심내막을 자극하면 특히 도관이나 유도철사가 너무 깊이 들어갔을때 부정맥이 발생할 수 있다. ​ * 사용과 간호 - 도관 연결하거나 분리시, 투석실 의료진과 환자는 수술용 마스크를 착용한다. - 내강과 도관 끝은 공기로 노출시키지 않으며, 도관 내강은 항상 마개나 주사기로 막는다. - 도관을 통해 투석 중 수액의 주입은 금지한다. - 투석 후에 각 내강의 무효공간은 도관 주입구를 통해 헤파린(1000-5000U/ml)으로 채운다. - 투석 시작 전에는 각각의 내강에 있는 헤파린을 흡인하고 투석을 시작한다. - 일시적 투석도관 감염빈도는 일반적으로 2주에 8%미만이나, 한달이면 도관의 25%에서 발생, 2개월에는 2배로 증가하므로, 감염 빈도의 최소화하는 가장 중요한 요소는 도관 사용기간을 제한하는 것이다. - 대퇴정맥 도관은 움직일 수 있는 환자에서 2-4일후에는 제거한다. 내경정맥 도관의 경우 수주간 사용이 가능하나, 가능한 cuff 가 있는 perm cath를 삽입하여 감염위험을 줄이도록 한다. ​ * 일시적 투석도관 감염시 - 전신적 감염징후(WBC증가나 38도 이상 발열), 도관 트랙으로 농이 보이거나, 초기 항생제 사용에도 지속적 감염이 있는 경우, Blood cx 양성이고 오염에 의한 위양성이 아니라고 판단되면 반드시 도관을 제거한다. - 다른원인에 의한 감염(폐렴, 요로감염, 상처감염) 이 존재하는 환자의 경우, 감염을 치료하고 도관은 그대로 주의깊게 지속적 감시하며 유지시킬 수 있다. 반면 초기병력, 신체검사, 영상진단에서 뚜렷한 감염원인이 밝혀지지 않는다면 도관감염성 고려하여 즉시 제거한다. - blood cx 반복적 음성이 나오면 도관제거 후 48시간 이후에 다른곳에 새로운 도관을 삽입할 수 있다. ​ * cuff가 있는 이중내강 도관 감염시 - 도관 관련 균혈증인 경우, 터널감염이나 패혈증의 임상적 징후가 없으면 초기에 비경구 항생제를 투여할 수 있다. - 비경구 치료를 했으나 36~72시간 후에도 증상 지속되면 도관을 제거한다. - 증상이 없어지거나 터널감염이나 출구부위 감염이 없ㄷ가면 지속적 감시하 도관은 그대로 유지한다. - 주기적 blood cx를 시행하여 관리한다. ​ <동정맥루 관리> * 수술 후 동정맥루 관리 - 수술한 팔 붓기를 방지, 혈액순환을 위해 심장보다 높은 위치에 두고, 누워있을 때에도 팔아래 베개를 놓는다. - 매일 소독하고, 수술후 약 2주뒤 봉합실을 제거한다. - 수술부위 전율 thrill, 잡음 bruit 및 심장박동 pulse 느낌이 사라지면 주치의에게 알린다. - 수술 측 팔로 혈압측정이나 채혈, 주사를 맞지 않는다. - 수술후 2~3일 후 수술부위가 아물면 운동을 시작한다. 지혈대를 상박에 묶고 탄력 있는 고무공이나 악력기를 쥐고 5~10초간 꽉 쥐었다 펴는 운동을 수회 반복하고 지혈대를 풀어준다. ​ * 투석 후 동정맥루 관리 - 투석후 바늘을 꽂았던 부위는 1회용 밴드나 작은 거즈를 붙이고 24시간 뒤에 뗀다. - 동정맥루 있는 팔에는 혈액이 많이 흐르므로 다치지 않도록한다. - 가장 흔한 합병증은 동정맥루 부위 혈액이 응고되어 동정맥루가 막히는 것으로, 항혈전제를 복용한다. - 투석 후 유분이 많은 크림으로 동맥측에서 정맥측으로 부드럽게 마사지해준다. - 투석전에는 혈류증진과 감염 예방을 위해 동정맥 부위를 따뜻한 물과 비누로 부드럽게 씻는다. ​ * 동정맥루 경피적 혈관내 성형술(PTA percutaneous transluminal angioplasty) - 동정맥루 협착이나 폐쇄가 일어난 경우, 방사선 유도하 직접 동정맥루로 카테터를 삽입하여 협착부위에 풍선술을 시행하여 혈관을 확장하거나 스텐트 삽입 및 혈전용해술도 가능하다. ​ <혈액투석 합병증 및 간호> * 저혈압 - 가장 흔한 합병증으로 초여과에 의한 빠른 혈류량 감소로 인해 일어난다. - 저혈압시 환자는 식은땀, 어지러움, 복통 등의 증상을 호소하며 심한 경우 의식을 잃는다. - 초여과율 감소: 혈압이 떨어지면 초여과율을 0까지 감소시키고, 안정화된 후 천천히 증가시킨다. - 뇌의 관류를 유지하기 위해 trendelenbrg 자세를 취해준다. - 혈장량의 회복: NS 100~250ml 또는 알부민제제와 같은 용액을 주입하여 혈장량을 증가시킨다. - 저산소혈증 치료: 혈액역동 불안정의 원인일 수 있고, 심부정맥을 야기할 수 있으므로 비강통해 산소를 공급한다. - 투석중지: 저혈압이 조절되지 않고, 발작과 심근손상 같은 심한 합병증 위험시 투석을 중단한다. 투석중 음식 섭취는 혈관이완을 야기하여 저혈압을 유발 및 기도폐쇄 위험성이 일어날 수 있으므로 피한다. ​ * 용혈 - 적혈구가 파괴되어 세포내용물(칼륨 등)이 혈장 내로 용해되는 현상 - 원인: 화학적(화학물질에 혈액이 노출되어 발생), 열성(고온의 투석액에 혈액이 노출되었을 때 발생, 투석액 온도가 섭씨 42도 넘어가면 위험), 기계적현상(투석라인이 꺾이거나 혈액펌프가 막힘, 내강이 작은 바늘로 혈류속도를 높게 올려 과도한 음압이 발생한 경우, 잘못된 바늘위치) - 증상: 체외순환회로 속 혈액이 체리소다 음료 또는 매우 탁하고 불투명함, 파괴된 적혈수 세포에서 유리되는 칼륨이 주입되어 주사 바늘의 접촉부위에 타는듯한 화끈거림, 복부통증이나 경련, 요통, 흉통, 오심구토, 가쁜호흡, 소화불량 등의 호소, 저혈압과 고혈압을 동반한 부정맥과 서맥같은 심박의 변화, 적혈구세포 파열로 인한 헤마토크릿의 급격한 저하 증상이 있다. - 간호: 혈액라인 즉시 잠그고 혈액펌프를 멈춘뒤 환자의 증상을 치료한다. PH와 전도도 측정을 위해 투석액을 즉시 채취한다. 혈액채취로 Hct, 전해질, Hb, 헵토글로빈 등의 수치를 검사한다. 용혈된 혈액환자에게 재주입 금지(재주입시 고칼륨혈증을 유발)한다. 환자 증상을 치료하고 의사에게 즉시보고한다. ​ * 근경련 - 수분이동과 삼투압변화에 의해 일어나는 것으로 추정된다. - 세가지 주요 유발요인: 저혈압, 환자가 건체중 이하일때, 나트륨 농도가 낮은 투석액 사용시 - 간호: 저혈압과 근경련 동시 발생할때, 저혈압은 생리식염수 치료에 반응을 보이지만 근경련은 지속될 수 있다. 50% 포도당 주입시 근육에 분포한 혈관들이 고농도액으로 확장될 수 있어 근경련 응급치료에 효과적이다. 나트륨 변동 모델링을 사용하거나, 투석기계에서 제공하는 초여과, 투석액속도, 투석액온도 등의 프로파일링 방법을 사용하여 저혈압 및 근경련을 예방한다. ​ * 오심, 구토 - 일반적 투석치료시 10%정도에서 나타난다. 안정된 환자에게는 대개 저혈압과 연관되며, 오심구토는 불균형 증후군의 초기 증상이기도 하다. - 간호: 첫단계 저혈압 치료하는 것으로 혈류 속도를 줄이고, 오심지속시 진토제를 투여한다. 투석시마다 오심구토발생 시 투석기를 다른제품으로 바꾸어본다. 환자에 따라 투석기간 동안 혈류속도를 30%정도 감소시킨다. ​ * 두통 - 원인: 잘 알려지지 않지만, 불균형증후군의 미미한 증상이거나, 초산염이 함유된 투석액의 사용과 관계가 있다. - 간호: 심한 두통시 투석기간동안 약물을 준다. ​ * 공기색전증 - 원인: 동맥라인이나 정맥라인이 분리되거나 혈액 혹은 식염수 주입백이 비었을 때 발생한다. 이에 생긴 진공상태는 미세기포나 거품을 유발시킨다. - 증상: 흉통, 흉부경색, 가쁜 호흡, 기침 발생한다. 환자가 똑바로 앉아 있다면 공기가 뇌 정맥계로 유입되어 시각장애, 의식상실, 경련 등의 신경계 증상들을 유발할 수 있다. - 간호: 심각한 합병증으로 응급의료상황으로 조치되어야 한다. 투석라인을 막고 투석을 바로 중단한다. 환자 머리를 낮추고 좌측 트렌델렌버그 자세를 취해준다.(공기가 뇌로 이동하는 것을 감소시키고, 우심실 삼첨판 위의 우심방 속에 공기를 가둬준다). 환자 기도확보하고 산소를 공급한다. 질소 포함하여 대부분의 공기가 완벽하게 재흡수되는데 수시간이 걸리므로 심장속 공기 측정을 위해 흉부 엑스레이를 체크한다. ​ * 불균형증후군 - 환자가 투석치료를 시작한 직후 신경계 증상을 비롯한 여러 증상들이 발생되는 상황을 말한다. - 신규환자들이 합병증이 발생될 위험이 가장 높으며, 투석시간 동안 넓은 표면의 고효율 투석기로 투석을 시작할때 나타난다. - 위험요소: 어린나이, 심각한 질소혈증, 낮은 투석액 나트륨농도, 기존 신경계 이상 - 발생기전: 요독증이 심한 환자나 급성신부전 환자에게서 요소가 제거->혈장이 저장성-> 상대적 높은 양의 요소를 함유하고 있는 뇌조직으로 혈장의 수분이 이동-> 불균형 증후군이 발생한다. - 증상: 수분이 요소농도가 높은 쪽으로 흘러가서 뇌세포가 부풀어 오르면서 두통, 오심구토, 불안함, 경련부터 좀 더 격심한 경련, 방향감각 상실, 발작까지 다양한 신경계질환을 유발한다. 주로 투석이 끝날 때까지 발생하지만, 투석후 24시간까지도 지연되어 발생될 수 있다. - 간호: 고장식염수, 50%포도당, 만니톨 같은 삼투압이 높은 고장성 용액을 공급한다. 혈액 및 투석액 속도를 낮추는 저효율 치료법을 시행한다. 치료시간을 줄이거나 투석액과 혈류의 방향을 같게 하여 투석을 실시한다. ​ * 발열반응 - 원인: 부적절하게 소독된 투석기, 투석용수나 투석액 속의 세균, 무균기법의 변화, 부적절한 혈관통로 준비 등이 있다. 세균은 투석기막을 통과할 수 없으나, 내독소는 투석기 막을 통과하여 증상의 원인이 될 수 있다. - 증상: 수축기혈압감소를 동반한 오한, 두통, 열, 근육통, 오심구토가 나타날 수 있으며, 투석치료가 중단된 후 진정된다. - 간호: 혈액투석 도관을 소독하거나 체내 접근시 꼼꼼한 무균기술 시행한다. 투석액 통과 혼합탱크, 기계들을 센터방침에 따라 주의깊게 살균한다. 패혈증 증상들이 비슷하기 때문에 구분하는 것이 매우 중요하다. ​ <정기적 검사 및 투석 적절도> * 혈액투석 환자의 정기 검사 - 매월 환자 건강상태, 투석 및 식이요법 관리, 필요시 투석방법 및 투석액 처방변경을 고려하며, 약물요법 및 투석환자 생활교육에 중요한 자료가 된다. 혈액투석 적정성 평가와 환자 투약처방의 근거자료로 필요요소이다. * 흉부 X-ray 검사: 혈액투석 환자의 건체중확인과 심장비대를 확인하기 위해 정기적으로 촬영한다. ​ * 주요혈액검사 - 알부민: 투석환자 영양상태를 측정하는 좋은지표로, 환자의 이환율과 사망률의 강력한 예측인자이다. 정상범위 3.5-5g/dL이며 투석환자에서는 4.0 또는 그이상 유지하는 것이 좋다. - 칼슘: 투석환자에게 1.25-Dihydroxycholecalciferol의 생성저하, 인배설 감소, 증가된 인정체로 칼슘섭취가 방해되어 혈청 칼슘이 감소될 수 있다. 칼슘성분 인결합제 및 활성비타민 D복용시 증가할 수 있다. 정상 칼슘농도는 8.5-10.5mg/dl이다. - 인: 정상적으로 신장에서 배설되며 투석환자에서는 축적된다. 분자량 큰 인은 투석으로 쉽게 제거되지 않아 인결합제의 복용과 식이조절이 중요하다. - 칼륨: 투석환자 예상 칼륨수치는 3.6-5.0meq/L이다. 고칼륨혈증의 원인으로는 높은 이화작용, 심한 외상, 수혈, 위장계출혈, 용혈, 산혈증의 경우이며, 증상으로는 복부경련, 현훈, 설사, 근육쇠약, 저혈압, 부정맥, 심한 경우 심정지가 나타날 수 있다. - 혈중요소질소: 단백질과 아미노산의 이화에서 생기는 질소의 최종산물로 만성 신부전의 경과를 관찰하기 위해서도 모니터링한다. 높은 혈중요소(고단백식이, 위장관출혈, 탈수), 낮은혈중요소(투석환자의 영양결핍)를 나타내며, 정상범위는 7-18mg/dL, 투석환자에게는 투석전 60-100mg/dL이다. - 부갑상선호르몬: 부갑상샘에서 분비되며 칼슘과 인의 농도를 조절하는 호르몬으로 체내의 칼슘흡수와 인배설을 돕는다. 칼슘농도가 낮을 경우 부갑상선호르몬 분비자극하여 뼈에서 칼슘을 해리, 소장으로부터 칼슘흡수증가, 소변으로 칼슘소실을 최소화한다. 치료되지 않은 고인산혈증과 저칼슘혈증에서는 칼슘농도를 높이기 위해 부갑상선 호르몬을 지속적 자극하여 이차성 부갑상선항진증을 초래한다. 혈액투석환자 부갑상선호르몬 농도는 150-300pg/ml로 유지권장된다. - 혈색소: 투석환자에게 에리스로포이에틴의 저하로 Hb, Hct 전형적으로 낮게 측정된다. 낮은 Hct원인은 적혈구 생성저하, 투석중 혈액손실, 적혈구 생존기간의 단축이 있다. ESA를 투여받은 신질환환자 정상 Hb 10-12g/dL, Hct 30-36%이다. - 페리틴, 트랜스페린 포화도: 페리틴은 철분이 필요할 때까지 저장하는 단백질, 트랜스페린포화도는 적혈구 생성에 즉각적으로 이용될 수 있는 철분의 양을 말한다. 페리틴은 혈중농도 100ng/ml이상, 트랜스페린포화도 20%이상 권장된다. ​ <투석 적절도> * 투석적절도(Kt/V): 요소의 체내분포에 대한 요소 청소율과 시간의 비율로, 노폐물 제거에 대한 투석의 효과를 측정하는 것이다. 주3회 투석 시 혈액투석 적절도는 최소 1.2를 제안한다. Kt/V= -Ln(R-0.008*t)+(4-3.5*R)*UF/W (K: 요소의 투석기청소율ml/min, t: 투석시간, V: 체액의 요소 분포량, R: postdialysis BUN / predialysis BUN), UF: 초여과량, W: 투석후 환자체중 kg) * 요소청소율(URR, urea reduction ratio): 투석 적절도의 현재 일차적 측정법으로, 주3회 투석시 최소 65%이상 제안된다. ​ * 투석적절도 및 요소청소율의 영향 요인 - 투석통로의 재순환: 재순환이란 혈액투석기를 통과하여 여과된 혈액이 정맥라인으로 주입되었으나 다시 동맥라인으로 끌려와 재차 투석기를 통과하는 경우를 말한다. 동정맥루 문합부위 협착이나 정맥부위의 협착, 투석카테터 삽입혈관의 협착이 원인으로, 혈액투석 효율을 떨어뜨리고 합병증을 악화시킬 수 있어 정기적 점검이 필요하다. 필요시 경피적 혈관내 성형술 PTA를 실시한다. 일반적으로 혈액투석기계의 drip chamber 압력을 체크하여 계산하는 정적 동정맥루 내압비(Static intra-access pressure ratio) 측정법을 사용한다. 초음파를 이용하여 기계적으로 재순환율과 혈류속도를 측정한다. - 혈관통로의 부적절한 혈류 - 부정확한 투석효율의 추정 - 투석기 응고 - 부적절한 혈류 및 투석액 속도: 요소같은 작은 용질의 청소율에 영향을 미치며, 일반적 투석액 속도는 500ml/min이다. 고효율 투석시에는 그이상 투석액 속도를 올릴 수 있다. - 투석의 조기중단 ​ <혈액투석 환자의 식이요법> - HD 시작 전 환자는 저단백식이가 강조되지만, HD 시작 후 환자는 고단백 식이로 조정이 된다. 이는 단백질 분해산물의 제거가 투석에 의해 이루어지므로 좋은 영양상태를 유지하기 위함이다. 따라서 HD환자 식이요법의 목표는 정상 혈청 알부민을 유지하는 것이다. - 몸무게, 키, 이상체중, 체중변화, 삼두박근 피부두께 측정, 팔 중앙둘레근육을 측정한다. - 혈청알부민: 신증후군이나 간질환이 없는 안정된 HD환자의 단백질 영양상태와 상관이 있다. - 혈청 페리틴, prealbumin농도, 낮은 Cr농도: 영양상태 평가 지표로 사용된다. - 요소역동학: 투석피료와 단백질섭취를 평가하는데 이용됨 - 단백이화율: 환자 영양상태 평가 중요한 지표로, 안정된상태에서 환자 단백질 섭취량을 의미한다. ​ * 칼로리: 1일 kg당 35kcal이지만, 스트레스가 있거나 영양부족일 경우 1일 kg당 40-45kcal, 비만환자는 23-30kcal가 적당하다. * 단백질: 1일 kg당 1.2±0.2g로 혈액투석으로 5-10g정도 아미노산이 소실되기 때문에 일반인보다 많다. 최소한 단백질의 50%는 육류, 생선, 두부, 달걀, 우유, 치즈같은 생물가가 높은 단백질로 섭취해야한다. * 칼륨: 대부분 투석환자 칼륨섭취는 70meEq 또는 2730mg정도가 적절하다. 무분별한 식이섭취, 심한산증, 변비, 이화작용, 인슐린부족, B아드레날린차단제, ACE억젲제 같은 약제사용 등은 고칼륨혈증을 유발한다. * 나트륨: 하루 약 87mEq또는 2000mg 섭취가 적절하다. 나트륨섭취를 줄이기 위해 칼륨클로라이드가 함유된 나트륨제품과 소금대체품을 이용하는 것은 짠맛을 내기 위해 Na대신 K 이 들어있을 수 있어 권하지 않는다. * 수분: 하루 소변량의 +500ml 로, 투석과 투석간의 허용 가능한 수분증가는 1.5kg 또는 몸무게의 3%이내이다. 과도한 수분섭취는 고혈압과 좌심실 비대를 초래한다. * 인과 칼슘: 단백섭취 음식에 대부분 인이 많이 함유되어 있으며, 하루 800-1200mg으로 제한한다. 탄산칼슘이나 초산칼슘 같은 인결합제를 복용하여 인조절이 가능하다. 인이 높은 음식은 칼슘이 많이 함유되어 있어 식이를 통한 칼슘섭취는 바람직하지않다. 칼슘 필요량은 인섭취, 비타민D사용, 투석애 포함된 칼슘햠유량, 부갑상선기능항진증 등에 의해 많은 영향을 받는다. ​ <혈액투석 환자의 약물요법> - 투석이 모든 신장의 기능을 대체하지 못하지만, 일부 약물(작은분자크기, 작은분포옹량, 수용성, 낮은 단백질결합)은 투석을 통해 제거된다. - 단백질결합이 90%이상 초과시 투석 통해 배설되는 양은 극히 적다. - 투석막 투과성이 높고, 막 표면적이 크고, 혈류속도 또는 투석액 속도가 높을수록 약물제거가 용이하다. - 지속적 혈액여과요법이나 지속적 혈액투석은 약물의 상당 부분이 제거된다. - 단백질 결합이 크거나 큰분자량을 가진 독극물은 투석되지 않는다. ​ * 고혈압치료제 - 신장손상을 가속화하여 심혈관 질환을 악화시키므로, 항고혈압요법이 권고된다. ​ - ACE 안지오텐신전환효소 억제제: 안지오텐신2는 혈관을 좁혀 혈관수축의 원인이 되는 물질로, 혈관이 이완될 때 혈압이 낮아진다. 염분의 양을 낮추어 혈압을 낮추는데 도와주며, 콩팥은 보호하는 효과와 중정도 신장질환의 진행을 막는다. 부작용으로 지속적 마른기침, 발적, 혈관부종 및 혈중 Cr, K 증가시킨다. quinapril, ramipril, captopril, benazepril, trandolapril, lisinopril, enalapril 등이 있다. ​ - ARBs 안지오텐신수용체 차단제: ACE억제제의 대체약물로, 혈관 수축을 일으키는 안지오텐신2 효소를 차단한다. 기침을 유발하지 않음. losertan, valsaltan, irbesartan, prosartan, candesartan 등이 있다. ​ - B차단제: 심장을 통해 지나가는 신경 자극을 느리게 하여, 심장의 혈액과 산소요구량이 줄어들고 심장부하를 덜어 혈압이 내려간다. 부작용으로 서맥, 피로감, 손발땀차고 차가워짐, 어지러움, 입마름, 천명음이 있다. carveldilol, naldolol, propranolol, metoprolol, acebutolol, atenolol, pindolol 등이 있다. ​ - 칼슘차단제CCB: 심근과 혈관벽 안으로 들어가는 칼슘의 속도를 느리게하여, 심근과 혈관으로부터 혈류흐름을 더 쉽게 해주어 혈관을 이오나시켜 주기때문에 혈압을 낮춘다. 부작용으로 두통, 하지와 발목부종, 피로감, 위불편감이 있다. amolodipine, diltiazem, felodipine, nifedipinr, verapamil 등이 있다. ​ - 이뇨제: 고혈압 치료선의 제일선으로 추천되며, 몸속 전체의 수분을 줄임으로써 혈압을 감소시키며 여러가지 형태의 이뇨제들이 신장의 다른 영역에 작용한다. 투석환자에게 투여가능한 이뇨제는 루프이뇨제이다. thiazide 이뇨제: hydrochlorothiazide, chlorothiazide K-sparing이뇨제: spironolactone loop 이뇨제: furosemide, ethacrynic acid 기타: chlorthalidone, bumetanide ​ * 수용성비타민: HD환자는 불충분한 영양섭취, 흡수장애, 약물과 영양소의 상호작용, 비타민 대사변화, 투석으로의 손실로 인해 일부 수용성 비타민이 부족할 수 있으므로, 레날민, 비타메진 등의 수용성 비타민을 복용한다. ​ * 인결합제: 신부전 진행시 인 방출능력 감소-> 체액 인이온축적, 혈중 칼슘감소-> 부갑상선호르몬자극-> 뼈로부터 칼슘 유리증가-> 골밀도와 골강도가 감소된다. 고칼슘혈증이면서 부갑상선호르몬 수치가 150pg/ml 미만인 환자는 칼슘기반 인결합제 사용을 제한해야한다. -알루미늄 제제 인결합제: 인결합 능력이 높아 혈중 인수치를 낮게 유지하는데 효과적이나, 혈중 알루미늄 수치를 높이고 알루미늄 독성원인이 되므로 거의 사용하지 않는다. - calcium acetate, calcium carbonate: 칼슘결합제는 저칼슘환자에게 Ca보충, 혈중인감소시키는 역할을 하나, 고칼슘혈증이 되지 않도록 매단 검사를 통한 확인이 필요하다. - Sevelamer hydrochloride: 칼슘과 알루미늄 모두 함유되어 있지않고, 위장관에서 작용하며 복합체는 위장관을 통과해 대변으로 배설된다. - Lantanum: 최근 개발된 인결합제로 칼슘과 알루미늄 모두 함유되지 않음. ​ * 칼륨제거제 sodium ploystyrene sulfonate(Kayexalate): 대장에서 칼륨이온을 나트륨이온으로 대치하는 양이온교환수지이다. 수시간~수일동안 혈중 칼륨을 교환시키거나 낮게 유지시켜주지만, 심각한 고칼륨혈증치료에는 효과적이지 않다. 주로 경구약 또는 정체관장으로 시행한다. 부작용으로 변비, 설사, 오심구토, 저칼륨혈증, 고마그네슘혈중 또는 저칼슘혈증이 있다. ​ * 철분제: 2가지 요소에 의해 철분제 치료여부가 결정된다. - 철포화도TSAT: (혈청철분수치/총 철결합능력)*100, 조혈작용시 사용할 수 있는 철분의 양으로, 최적 철포화도는 20%이상이다. 20%이하시 절대적 철결핍, 50%이상은 철분과다위험을 의미한다. - 혈청페리틴: 100ng/ml보다 낮으면 일반적으로 정맥으로 철분이 처방된다. ​ * 조혈호르몬제 에리스로포이에틴: 적혈구 생산을 자극하기 위해 피하나 정맥으로 투여된다. Hb, Hct, 개인적 환자반응에 의해 요구량이 결정되며, 효과를 나타내기 위해서는 적절한 철분저장과 엽산이 필요하다.[출처] 혈액 투석환자 관리|작성자 동이 https://blog.naver.com/charmyoon/222115393369

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